このページをプリントアウトして、ご記入後FAXしてください。（※印の項目は必ずご記入ください。）
プリンターがない場合は、別の紙に同様に記入してください。
| １．ご依頼主(ご住所は都道府県から詳しくお書きください。） |
| お 名 前※ |
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| フリガナ※ |
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| 郵便番号※ |
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| ご 住 所※ |
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| 電話番号※ |
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| FAX番号※ |
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（注）上記の電話かFAXに○をつけてください。商品の合計金額等の連絡に必要です。
お電話の場合、ご在宅時間の目安があれば空白にご記入ください。 |
| ２．お届け先（ご依頼主様と同じ場合は不要です。） |
| お 名 前 |
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| フリガナ |
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| ご 住 所 |
〒
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| 電話番号 |
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| ３．お支払方法※（該当のものに○をつける。銀行振込・郵便振込は入金確認後の発送となります。） |
| 代金引換【着払い】 |
銀行振込【先払い】 |
郵便振込【先払い】 |
| ５．商品の合計金額（送料・代引き手数料等は含まないでください。後ほど当園よりご連絡します。） |
| 合計金額※ 円＋送料・手数料等 |
| ６．お届け指定（在庫等の都合により変更の場合もあります。） |
| ◆配達希望日 |
月 |
日 |
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◆希望時間帯
（○をつけて下さい）
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午前中 |
12時〜14時 |
14時〜16時 |
16時〜18時 |
| 18時〜20時 |
19時〜21時 |
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以上で必要項目の記入は終わりです。ありがとうございました。
送料等も含めて、後ほどこちらからご確認のFAXか電話をさせていただきます。
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